引起電氣誤操作事故的人為因素有哪些
1、不良心理埋下電氣誤操作隱患
(1)僥幸心理。美國(guó)安全工程師海因里希提出著名的“300：29：1”法則，這個(gè)法則意思是說，如果一個(gè)企業(yè)存在300個(gè)隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，29起輕傷事故或故障中，必然包含有一起重傷、死亡或重大事故。這個(gè)法則也適用于電力生產(chǎn)企業(yè)。但多數(shù)變電站操作人員只看到1／330的小概率，僥幸地認(rèn)為事故不會(huì)發(fā)生，即使發(fā)生也不會(huì)那么巧地發(fā)生在自己身上按照上述法則忽視一件重大的事故，背后必有29起“輕度”的事故，還存在300起潛在的隱患。對(duì)潛在性事故毫無覺察或是麻木不仁，都有可能造成無法挽回的損失。
(2)依賴心理。依賴心理往往會(huì)削弱當(dāng)事人的主觀能動(dòng)性和智慧，導(dǎo)致失誤或事故。在電氣操作中依賴心理主要表現(xiàn)為倒閘操作填票人過分依賴典型操作票或智能操作票填寫系統(tǒng)；操作人和監(jiān)護(hù)人過分互相依賴對(duì)方；或操作人過分依賴一些微圈
機(jī)防誤閉鎖裝置的語音提示和操作引導(dǎo)，久而久之習(xí)慣于跟著機(jī)器走而削弱人的主觀能動(dòng)作用。
2、操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為失誤
變電站倒閘操作主要包括8個(gè)步驟。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都有可能造成誤操作。其中有5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為原因造成誤操作。
(1)操作票填寫錯(cuò)誤。電氣倒閘操作票用書面形式明確了操作任務(wù)、項(xiàng)目和順序，是防止誤操作事故的有效措施。填寫一份正確的操作票廣義上涵蓋了倒閘操作的前3步：接受操作任務(wù)、填票、審票。實(shí)際中易出現(xiàn)下列人為原因造成操作票錯(cuò)誤，導(dǎo)致誤操作：調(diào)度員預(yù)發(fā)操作任務(wù)和值班員核對(duì)接受時(shí)未使用設(shè)備雙重名稱和規(guī)范的操作術(shù)語，因諧音、通話聲音小或地方方言造成接受操作任務(wù)錯(cuò)誤，或受令人和發(fā)令人對(duì)同一操作任務(wù)的理解存在偏差，導(dǎo)致操作票和調(diào)度任務(wù)不對(duì)應(yīng)。部分操作人業(yè)務(wù)素質(zhì)低，填寫的操作票質(zhì)量差，或不根據(jù)調(diào)令步驟和當(dāng)前運(yùn)行方式及設(shè)備狀況填寫操作票，而是圖省事照抄以前工作任務(wù)相似的操作票或典型操作票去進(jìn)行操作，致使操作偏離要求。監(jiān)護(hù)人代操作人填寫操作票，形成自填自審的局面，難以發(fā)現(xiàn)紕漏?；蛘呤菍徠比酥豢床粚徎?qū)徠瘪R虎了事，這樣操作票中的錯(cuò)誤就不能及時(shí)糾正。
(2)無票操作或擅自改變操作順序。個(gè)別值班員自認(rèn)為熟悉操作項(xiàng)目，把填寫操作票看作是可有可無甚至是多余的形式，為應(yīng)付檢查在操作完畢后才來補(bǔ)填；或即使有操作票也不帶到現(xiàn)場(chǎng)，操作回來后一并打勾，結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤造成誤操作。也有操作人員陷麻煩、求方便、要速度，擅自顛倒操作順序，一個(gè)地點(diǎn)操作完再去另一個(gè)地點(diǎn)操作，結(jié)果造成漏項(xiàng)，違反正確停送電順序，導(dǎo)致誤操作。
(3)無調(diào)度命令擅自操作或不明白操作目的盲目操作。無調(diào)度命令擅自操作的行為是十分惡劣的，最容易導(dǎo)致誤操作。例如湖南邵陽某220kV變電所在處理6001隔離開關(guān)缺陷時(shí)未經(jīng)調(diào)度擅自將其所在的220kV I母線地刀合上，結(jié)果另一個(gè)工作人在不知情的情況下試合該母線上的另一把隔離開關(guān)造成帶地刀合隔離開關(guān)，導(dǎo)致該變電所20kV母線全停，損失負(fù)荷l9MW。變電站的倒閘操作很多是配合操作，如果只關(guān)注本變電所的操作部分，對(duì)本次操作目的不了解，操作起來就很盲目，對(duì)整體缺乏把握，一旦操作中遇到異常問題，就會(huì)手忙腳亂不知如何處理，引起誤操作。
(4)操作前未“三核對(duì)”，操作后檢查不到位。走錯(cuò)間隔造成的誤操作在變電運(yùn)行事故案例中占的比重很大，究其原因是操作前未認(rèn)真執(zhí)行“三核對(duì)”，即未核對(duì)名稱、編號(hào)、狀態(tài)就盲目操作；或者操作中一人暫時(shí)離開操作現(xiàn)場(chǎng)，另—人現(xiàn)場(chǎng)等待過程中移動(dòng)了站立位置，繼續(xù)操作時(shí)，兩人未再次核對(duì)設(shè)備，默認(rèn)為等待人站立的位置為操作設(shè)備，導(dǎo)致誤操作事故。電氣設(shè)備操作后的位置檢查應(yīng)以設(shè)備的實(shí)際位置為準(zhǔn)，但開關(guān)(柜)、中置柜以及近年來在超高壓系統(tǒng)中廣泛應(yīng)用的封閉型組合電氣無法看到實(shí)際位置，只能依靠間接檢查，若間接檢查時(shí)未按照多元化變化的標(biāo)準(zhǔn)或沒有進(jìn)行操作前后信號(hào)的對(duì)比，就確認(rèn)設(shè)備已操作到位，即進(jìn)行下一步操作，導(dǎo)致違背正確的操作順序，發(fā)生誤操作。
(5)監(jiān)護(hù)不力或失去監(jiān)護(hù)。操作時(shí)，部分監(jiān)護(hù)人員不唱票，任憑操作人操作，或?qū)Σ僮魅说膹?fù)誦不認(rèn)真核對(duì)便下達(dá)執(zhí)行令；也有部分代替操作人操作，或和操作人分頭進(jìn)行操作，甚至離開操作人去干其它工作，使監(jiān)護(hù)使去意義，引發(fā)誤操作。2002年4月上海某變電所5號(hào)接地變35kV從熱備用改為開關(guān)檢修操作時(shí)，監(jiān)護(hù)．人和操作人分開，操作人在失去監(jiān)護(hù)的情況下帶電掛接地線，致使全身75．5％的面積燒傷，這就是失去監(jiān)護(hù)造成的重大事故。
3、安全生產(chǎn)管理存在缺陷
(1)企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全生產(chǎn)的責(zé)任心不強(qiáng)。作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，責(zé)任劃分不具體，推諉扯皮，人事配備不完善，規(guī)章制度不健全，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查和指導(dǎo)，沒有應(yīng)急預(yù)案，不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施。這些管理缺陷可能導(dǎo)致生產(chǎn)事故發(fā)生。
(2)班組管理混亂。班組勞動(dòng)紀(jì)律松懈，對(duì)員工反饋的問題不及時(shí)解決，考核不公平，獎(jiǎng)罰不合理，排班不科學(xué)，職工的思想上存在不滿情緒。工作中如果這些因素仍然有明顯的表現(xiàn)，必然在電氣操作中引起不良后果。
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(1)僥幸心理。美國(guó)安全工程師海因里希提出著名的“300：29：1”法則，這個(gè)法則意思是說，如果一個(gè)企業(yè)存在300個(gè)隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，29起輕傷事故或故障中，必然包含有一起重傷、死亡或重大事故。這個(gè)法則也適用于電力生產(chǎn)企業(yè)。但多數(shù)變電站操作人員只看到1／330的小概率，僥幸地認(rèn)為事故不會(huì)發(fā)生，即使發(fā)生也不會(huì)那么巧地發(fā)生在自己身上按照上述法則忽視一件重大的事故，背后必有29起“輕度”的事故，還存在300起潛在的隱患。對(duì)潛在性事故毫無覺察或是麻木不仁，都有可能造成無法挽回的損失。
(2)依賴心理。依賴心理往往會(huì)削弱當(dāng)事人的主觀能動(dòng)性和智慧，導(dǎo)致失誤或事故。在電氣操作中依賴心理主要表現(xiàn)為倒閘操作填票人過分依賴典型操作票或智能操作票填寫系統(tǒng)；操作人和監(jiān)護(hù)人過分互相依賴對(duì)方；或操作人過分依賴一些微圈
機(jī)防誤閉鎖裝置的語音提示和操作引導(dǎo)，久而久之習(xí)慣于跟著機(jī)器走而削弱人的主觀能動(dòng)作用。
2、操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為失誤
變電站倒閘操作主要包括8個(gè)步驟。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都有可能造成誤操作。其中有5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為原因造成誤操作。
(1)操作票填寫錯(cuò)誤。電氣倒閘操作票用書面形式明確了操作任務(wù)、項(xiàng)目和順序，是防止誤操作事故的有效措施。填寫一份正確的操作票廣義上涵蓋了倒閘操作的前3步：接受操作任務(wù)、填票、審票。實(shí)際中易出現(xiàn)下列人為原因造成操作票錯(cuò)誤，導(dǎo)致誤操作：調(diào)度員預(yù)發(fā)操作任務(wù)和值班員核對(duì)接受時(shí)未使用設(shè)備雙重名稱和規(guī)范的操作術(shù)語，因諧音、通話聲音小或地方方言造成接受操作任務(wù)錯(cuò)誤，或受令人和發(fā)令人對(duì)同一操作任務(wù)的理解存在偏差，導(dǎo)致操作票和調(diào)度任務(wù)不對(duì)應(yīng)。部分操作人業(yè)務(wù)素質(zhì)低，填寫的操作票質(zhì)量差，或不根據(jù)調(diào)令步驟和當(dāng)前運(yùn)行方式及設(shè)備狀況填寫操作票，而是圖省事照抄以前工作任務(wù)相似的操作票或典型操作票去進(jìn)行操作，致使操作偏離要求。監(jiān)護(hù)人代操作人填寫操作票，形成自填自審的局面，難以發(fā)現(xiàn)紕漏?；蛘呤菍徠比酥豢床粚徎?qū)徠瘪R虎了事，這樣操作票中的錯(cuò)誤就不能及時(shí)糾正。
(2)無票操作或擅自改變操作順序。個(gè)別值班員自認(rèn)為熟悉操作項(xiàng)目，把填寫操作票看作是可有可無甚至是多余的形式，為應(yīng)付檢查在操作完畢后才來補(bǔ)填；或即使有操作票也不帶到現(xiàn)場(chǎng)，操作回來后一并打勾，結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤造成誤操作。也有操作人員陷麻煩、求方便、要速度，擅自顛倒操作順序，一個(gè)地點(diǎn)操作完再去另一個(gè)地點(diǎn)操作，結(jié)果造成漏項(xiàng)，違反正確停送電順序，導(dǎo)致誤操作。
(3)無調(diào)度命令擅自操作或不明白操作目的盲目操作。無調(diào)度命令擅自操作的行為是十分惡劣的，最容易導(dǎo)致誤操作。例如湖南邵陽某220kV變電所在處理6001隔離開關(guān)缺陷時(shí)未經(jīng)調(diào)度擅自將其所在的220kV I母線地刀合上，結(jié)果另一個(gè)工作人在不知情的情況下試合該母線上的另一把隔離開關(guān)造成帶地刀合隔離開關(guān)，導(dǎo)致該變電所20kV母線全停，損失負(fù)荷l9MW。變電站的倒閘操作很多是配合操作，如果只關(guān)注本變電所的操作部分，對(duì)本次操作目的不了解，操作起來就很盲目，對(duì)整體缺乏把握，一旦操作中遇到異常問題，就會(huì)手忙腳亂不知如何處理，引起誤操作。
(4)操作前未“三核對(duì)”，操作后檢查不到位。走錯(cuò)間隔造成的誤操作在變電運(yùn)行事故案例中占的比重很大，究其原因是操作前未認(rèn)真執(zhí)行“三核對(duì)”，即未核對(duì)名稱、編號(hào)、狀態(tài)就盲目操作；或者操作中一人暫時(shí)離開操作現(xiàn)場(chǎng)，另—人現(xiàn)場(chǎng)等待過程中移動(dòng)了站立位置，繼續(xù)操作時(shí)，兩人未再次核對(duì)設(shè)備，默認(rèn)為等待人站立的位置為操作設(shè)備，導(dǎo)致誤操作事故。電氣設(shè)備操作后的位置檢查應(yīng)以設(shè)備的實(shí)際位置為準(zhǔn)，但開關(guān)(柜)、中置柜以及近年來在超高壓系統(tǒng)中廣泛應(yīng)用的封閉型組合電氣無法看到實(shí)際位置，只能依靠間接檢查，若間接檢查時(shí)未按照多元化變化的標(biāo)準(zhǔn)或沒有進(jìn)行操作前后信號(hào)的對(duì)比，就確認(rèn)設(shè)備已操作到位，即進(jìn)行下一步操作，導(dǎo)致違背正確的操作順序，發(fā)生誤操作。
(5)監(jiān)護(hù)不力或失去監(jiān)護(hù)。操作時(shí)，部分監(jiān)護(hù)人員不唱票，任憑操作人操作，或?qū)Σ僮魅说膹?fù)誦不認(rèn)真核對(duì)便下達(dá)執(zhí)行令；也有部分代替操作人操作，或和操作人分頭進(jìn)行操作，甚至離開操作人去干其它工作，使監(jiān)護(hù)使去意義，引發(fā)誤操作。2002年4月上海某變電所5號(hào)接地變35kV從熱備用改為開關(guān)檢修操作時(shí)，監(jiān)護(hù)．人和操作人分開，操作人在失去監(jiān)護(hù)的情況下帶電掛接地線，致使全身75．5％的面積燒傷，這就是失去監(jiān)護(hù)造成的重大事故。
3、安全生產(chǎn)管理存在缺陷
(1)企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全生產(chǎn)的責(zé)任心不強(qiáng)。作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，責(zé)任劃分不具體，推諉扯皮，人事配備不完善，規(guī)章制度不健全，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查和指導(dǎo)，沒有應(yīng)急預(yù)案，不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施。這些管理缺陷可能導(dǎo)致生產(chǎn)事故發(fā)生。
(2)班組管理混亂。班組勞動(dòng)紀(jì)律松懈，對(duì)員工反饋的問題不及時(shí)解決，考核不公平，獎(jiǎng)罰不合理，排班不科學(xué)，職工的思想上存在不滿情緒。工作中如果這些因素仍然有明顯的表現(xiàn)，必然在電氣操作中引起不良后果。
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